Подногтевая меланома. Особенности клиники, диагностики, лечения. Меланома ногтя фото


Подногтевая меланома. Операция, гистология, адъювантная терапия

Подногтевая меланома

ПОДНОГТЕВАЯ МЕЛАНОМА. ИСТОРИЯ

В которой есть все: и беспечность человека, вызванная отсутствием понимания проблемы, и стандартно-пофигистическое отношение тех, кто «по долгу службы» обязан эту проблему выявлять и решать, и стандартные «косяки» с гистологическими исследованиями, и удачное попадание в КИ… в общем, очень познавательно.

Июль 2017г

Влад, добрый день,

Спасибо за ваш полезный сайт. Вы это много раз слышали) но важно чтобы продолжали — это наверняка очень помогает и тем кто в начале пути и вообще, спасибо!!!!

Вы так любезно про всех пишите , и переписку тоже когда выкладываете, то столько отзывчивости, что мне тоже захотелось написать, то ли за советом, то ли за поддержкой. Обычно как-то к незнакомым людям не пристаю, но и ни с чем таким я раньше не сталкивалась.

Мне 33, двое маленьких детей.  и лежу я сейчас в ********, завтра операция по удалению большого пальца на ноге (подногтевая меланома) и всей зоны лимфоузлов на той стороне…

В общем начало банальное — воспалился паховый лимфоузел, прям большой шишкой. И почему-то вопреки обычному «подождём пока само пройдёт» уже на след. день пошла к хирургу (частный медцентр), чудом попала к хирургу-онкологу, который сразу посмотрел на УЗИ узел и взял из узла кровь на цитологию. Так что уже через несколько дней я узнала, что в узле раковые клетки похожи на меланому и похоже на метастаз.

Дальше также по везению  — тетя работает в хорошей клинике и я в течение недели прохожу ПЭТ КТ, где светится только этот лимфоузел. И чудом доктор проглядывая диск замечает что подсвечивает палец на ноге, хотя радиологи этого не написали в описании ПЭТ . А первый хирург не мог увидеть, так как я его под лаком прячу.

(на тему радиологов у меня есть «приприкольнейший» рассказик… опубликую скоро прим Дядя Вадик)

Живу с чёрной полосой под ногтем лет так и не знаю сколько, ну 6-8 может, у меня матрица там уже лет 10 повреждена. А когда там перерождение пошли, ну теперь что говорить. Про родинки вот знаю, а про палец и в голову не приходило,  что тоже опасно.

Ну, в общем, также по блату попадаю на консультацию к хирургам в *******, и быстро на операцию по удалению всего. Честно , начали смотреть Израиль , даже списались с посредником (которая правда настаивал на Шибе, а не Ассуте), но приняли решение, что операция примерно такая же, а деньги теперь должны на лечение понадобиться. Поэтому раз у нас все быстро так вышло (три недели от обнаружения шишки и две от диагноза), то режем тут, заживаем, ждём результаты, берём материал и летим к израильским профессорам уточнять про дальнейшую тактику… вроде шансы какие-никакие имеются…

Зачем написала — ну вдруг захотите совет дать) и вдруг у нас получится очередная история с хорошим концом?! Мне почему-то тяжело поверить, но я стараюсь.

(Получится, еще как получится. прим Дядя Вадик)

Я ведь правильно понимаю, что БСЛУ в моем случае неактуально, так как мтс уже точно есть и мне вырежут всю левую зону лимфоузлов? Я все к тому, правильно ли решение оперироваться здесь. Там бы же мне то же самое бы сделали, а в другие бы не полезли?

И также как я поняла — теперь все будет зависеть от исследований на мутации и самой опухоли, какая толщина и прочее? И тогда понятно будет, какие препараты могут мне помочь дальше.

А лучевую променяют кстати в Израиле?

Я помню что вы не врач, я именно как у просто человека у вас спрашиваю, кто много этих историй слышал.

Спасибо что дочитали,

***

Доброе утро, ***!

Вам спасибо!

В связи с тем, что у вас сегодня операция, я не буду давать оценку проведения лимфодиссекции в Израиле и России (про ампутацию пальца мы не говорим, т.к. это действительно можно сделать хоть в условном Урюпинске) , остановлюсь на том, что в ******** хорошие врачи. По этому удачного вам сегодня пробуждения!

Касательно советов… да БСЛУ делать поздно, толщина и прочее так же уже особо не важны. После лимфодиссекции, и если мтс больше нигде нет (вы ведь сделали ПЭТ КТ, или просто КТ?) вам будет поставлена III стадия (мтс в регионарные л/у) и продолжение будет зависеть от проведенной операции, т.к. я знаю многих людей, которые после удаления регионарных л/у живут уже несколько лет. Ну а лечение, в случае повторных проблем, да, зависит от наличия мутаций.

Облучение в Израиле применяют, но очень редко и в основном как раз после лимфодиссекции, но тут тоже много нюансов. Как пример: вышел, или нет метастаз за «пределы капсулы».

Татьяна, вы мне можете прислать фотографию ногтя? Вот это «Про родинки вот знаю, а про палец и в голову не приходило,  что тоже опасно.» в полной мере отражает ситуацию с пропагандой. Таких фото очень мало.

Касательно больницы Израиля.. совершенно неважно где и что проводится (ну если не брать уж совсем захудалые больницы). Речь идет о конкретных специалистах. Ну об этом у меня , собственно, куча материалов в блоге есть.

Короче, удачной вам сегодня операции и естественно желаю вам счастливого окончания эпопеи! Пишите!

Вадим (имя вчера, похоже перепутала, извините),

Спасибо вам за письмо!

Пока жду операцию. Да, делала ПЭТ КТ, пока оно чистое.

Ноготь я догадалась сфотографировать только после того как онкодерматолог подрезала его, чтобы взять соскоб, поэтому он выглядит страшнее, чем реально был.

Ну и к тому же классическая история, за эти годы я не раз обращалась к хирургам с ним, лет 6 назад мне полностью снимали пластину, но вырос все равно кривой треснутый на две части и с полосой, типа матрица повреждена и последний раз года полтора назад лазерный хирург удалил мне половинку ногтя справа, чтобы росла только одна часть (та что с полосой как раз), а то они когда вдвоём росли, то царапали кожу и иногда нагноение было. Ну хоть бы кто мне сказал провериться((( ну это вот у многих так история начинается, как я теперь читаю.

Фото поищу ещё дома, наверняка я делала, но это надо искать, если найду пришлю.

Подногтевая меланома. Фото

Конец июля 2017

Снова доброго дня, Вадим,

В России после операции принято подольше держать, как у вас на сайте люди описывают после диссекции через неделю домой летят, а тут доктор говорит, сидеть две недели нельзя, ну да ладно, подходы очевидно всегда разные, я бочком с костыликом по палате, вроде норм.

В больнице времени много, читаю и ваш сайт и всякое другое.

Решила для себя выстроить, что я поняла, а вас ну просто со стороны спросить — как считаете, ничего не упустила?

В общем анализ с циферками как положено придёт наверно в начале недели и мутацию они тоже посмотрят.

Как я сейчас поняла от доктора (но у меня хирург основной конечно, а нужен ещё кто-нибудь типа химик), максимум что они мне рекомендуют это самой сейчас идти на Кейтруду (почему именно она а не Опдиво не знаю).

От цифр в анализе и мутаций сейчас мне ничего не зависит, так как по пэт до операций метастаз не было и для таргетных оснований нет.

В след раз ПЭТ КТ смотреть через три месяца (ну уже 2,5, свихнусь наверное ждать) и если надо то тогда уже корректировать.

Феронов, лучей и ничего другого вроде пока не предлагают, ну и вообще есть ощущение что тут более менее врачи в курсе лечений и возможностей. Посмотрим.

Сама я списалась с Меланома Юнит , типа представительство в Москве их (кстати похоже что отвечают те же люди на почту что и альфа медикал). Хочу отвезти им диск и блоки/стекла на ревизию, они дают такую услугу как удаленная консультация или второе мнение. Посмотреть что они по лекарствам и по диагнозу уточнения скажут. Вроде лично меня осматривать пока нет необходимости, пока не пройдёт время с операции…

Хотя конечно пока хочется поселиться в каком-нибудь томографе, чтобы не пропустить чего-нибудь, но это психи, с этим отдельно думаю как разбираться.

Отдельно ещё хочу осмотреть родинки, которые конечно теперь кажутся мегаподозрительными. Но пока от врача не добилась, как бы тут это сделать. Всё-таки узкой специализации именно в меланому нет — это недостаток.

Ну как, стройно выглядит? Ничего не упускаю?

В благодарность за то что вы это читаете, я могу попозже набросать информацию про то как операция в России проходит. Ну может людям полезно будет. Хотя тут загвоздка на первом этапе обычно у всех, чтобы попасть, а у меня нашлось кому слово замолвить. Лежу и думаю, а если бы не было такой возможности и не живи я в Москве. Эх(((

 

Добрый день, ***!

Кратко,, т.к нахожусь на море и уж больно неудобно мне без компа…

Кейтруду назначают потому, что уже больше года идут КИ по адъювантному режиму. А по Опдиво еще только начались (как выяснилось, я ВРАЛ — Адъювантная терапия меланомы. Опдиво (ниволумаб). Результаты КИ CheckMate 238 , прим Дядя Вадик).

Ну и много зависит , конечно, от качества проведеной диссекции.

А больше ничего нет. Использовать интерферон для адъюванта уже не рекомендуют

Подходы действительно разные ( очень, я бы сказал)

Касательно представительства: альфе пренадлежит меланомаюнит, аптека, лаборатория ( это в Израиле) и ассута москва ( в москве).

+ скоро должна открыться полноценная клиника в москве под брендом меланомаюнит.

Вот.

Конец сентября 2017

Дядя Вадик, доброго дня!

Решила продолжить — написать, какие дела.Форум Меланомы-нет тоже начала читать активно, здОрово, что он есть, но вот писать на форумах как-то стесняюсь что ли)

Напомню — в июле операция по удалению фаланги большого пальца на ноге и паховых лимфоузлов.В общем получила свою гистологию после операцию в Москве — и отвезла в августе в Меланому Юнит диск ПЭТ КТ, до операции которую проходила, и блоки-стекла.

Описания ПЭТ КТ более-менее совпали, а гистология… как будто материалы разных людей смотрели((( как вам 1 мм в России против 7 мм в Израиле? ну вас не удивить этим, конечно 🙂 (нет, вааще не удивить , прим Дядя Вадик), соответственно, 2 против 3 по Кларку. Митозы в ******** не удосужились считать (в Израиле 1). В общем даже доктор в ****** сказал, что Израильское выглядит гораздо правдоподобнее, а у нас типа 1-2 человека умеют только смотреть и ваш материал не к ним попал… Кстати даже мне очевидно, что не может быть 1 мм, раз немножко, но все-таки палец подсвечивал на ПЭТ КТ, а 1 мм никак не должен был засветиться.

Получила по скайпу консультацию Якова Шехтера. Впечатления приятные — коротко, по делу, оптимистично, на вопросы отвечал. Меня общение это, хотя и заняло минут 20 как-то успокоило что ли.Основное — если самим лечиться, то выбирать Опдиво (ниволумаб), но подумать и про таргеты в адьюванте, ( мы помним, да, что если несколько лет назад это было «вымогательство денег», ну, по словам отечественных мегаспециалистов, то сейчас сие стало практически реальностью уже. при Дядя Вадик) если будет мутация (анализ на мутации у меня пришел позднее — все три отрицательные, так что опция с таргетами в моем случае невозможна). И самое важно он упомянул про некие КИ, которые сейчас проводятся Бристоль-Мейерс, что можно в них поучаствовать. Я не уточняла какое, думаю, что оно одно и я как раз имела сомнения — подписываться ли на них в Москве. И вот Шехтер упомянул его и в Германию мы в одно место писали, они тоже звали в это КИ, а больше, говорят, предложить ничего не можем.

В общем сейчас я в КИ checkmate 915, вы наверное такие слышали (мы не просто слышали, мы про это уже в июне писали http://www.vladlive.com/vse/nabolelo/klinicheskie-issledovaniya-preparatov-ot-melanomy-kak-najti/ прим Дядя Вадик). Там критерий до 12 недель после операции и никаких очагов на данный момент, поэтому проходила КТ и МРТ дополнительные перед началом участия (к счастью, чистые), и опухоль еще отправляли на проверку в Америку, это заняло пару недель. Доктор в ******* говорит, 8 человек мест на Россию, не знаю, все ли уже заняты или нет.Из неудобств — ездить практически каждую неделю, так как разный режим введения лекарств: первый — 40% людей — только Опдиво, но необычный вариант введения: двойная доза каждые 4 недели, еще 40% — сочетание обычной дозы Опдиво каждые две недели с небольшой дозой Ервоя. И 20% — только Ервой по стандартной большой дозировке 10мг. немного боязно было попадать в эту группу, но доктор сказал, что эту группу планируют отменить, и, действительно, на сайте clinicaltrials сейчас по этому исследованию висят только первые две опции. Ну куда попала — туда попала.

СПРАВКА ПО КИ! Люди, обратите внимание, пожалуйста на то, что клинические исследования, которые, как-бы, начались в МАРТЕ 2017, набирают пациентов и в СЕНТЯБРЕ 2017. Это очень важный момент, который показывает, что и через полгода после начала, можно пытаться писать в больницы и просится в КИ

Кстати, для понимания также кто как лечит — Яков Шехтер уверяет, что ПЭТ КТ никак не нужно делать чаще чем раз в полгода (у нас, по крайней мере, частные доктора, говорят про раз в три месяца). При этом обследоваться в первые годы говорит раз в 4 месяца (и УЗИ, как я поняла).

Ну вроде так пока. Хочется верить, что побочки не будут слишком сильные, и КИ до конца пройдет, а также, что это даст нужный результат.Меня немного испугало, что нет мутаций и таргеты в случае чего мне не светят, ну что ж, значит мой путь вот такой.

Добавочка (еще про КИ)

В этом исследовании, конечно, большой плюс, что оно в любом случае с лекарством! и хотя я не доктор ни разу, но предположу, что ожидают, что результат будет лучше (при меньшей токсичности) у одиночного опдиво, но все же даже если достанется с ервоем — это лучше, чем сидеть и ждать. А уж с побочками, если что, справимся!

И поскольку прошла эмпирически — поделюсь как происходил процесс до начала терапии в рамках исследования.

Самый первый раз доктор дал на 30 страницах (на русском) описание исследования, там и график введений по неделям (в какой месяц приходить и сколько какой раз будет длиться) и какой процесс отбора и какие исследования на какой неделе будут делать во время прохождения лечения и много страниц о том какие побочки были от этих лекарств и как часто в предыдущих исследованиях.

В общем с этим текстом доктор отправил домой изучать и решать. Уверял, что запуск исследования по России ещё не открыт. Потом через какое-то время пришли к нему опять, он сказал, да, давайте, открыто, — подписали вот те бумажки как договор, всякие анкеты заполнила. И выбрал что-то из опухоли из блоков-стекол  (кажется не первичную, а мтс)  и это отправилось в Америку на перепроверку. Сказал недели две займёт — так и было, через две недели позвонили, сказали, что там подтвердили. Ещё неделя прошла чтобы у них сделать КТ всего тела с контрастом и мрт с контрастом, а также много разных анализов крови и ЭКГ (отмечу, что для исследования это все бесплатно делается).

И все, после получения расшифровок КТ и МРТ прям на следующий день ещё какие-то свежие анализы крови и в тот же день начали капаться, как я понимаю все в разные свои дни ходят, как у кого началось (я почему-то представляла себе исследование как что-то такое, когда все в один день и чуть ли не в одном помещении начинают получать лекарство из тайных пакетиков))), но вот не так, у каждого свой график).

Вот так)

*****************************

И так, Татьяне желаем удачи и отсутствия побочных эффектов! Ну и , конечно, спасибо большое выражается за такой рассказ.

Касательно гистологии… ну чё, каждый раз «ржать» уже над этим, что ли? Ведь дело не в том, что в данной ситуации вот прям нужна была мегасуперточность, ибо , как я понимаю, все, что отличается от меланомы «in situ», подлежит ампутации (а может и «in situ», то же. Я могу, конечно, только предполагать, т.к. какого-то особого «массива» данных по подногтевой меланоме у меня нет) — дело в принципе.

Вот, вчера получил (недавно у девушки от меланомы умер папа):

Меланома. Ошибки гистологии

Нужно отметить, что какой-то принципиальной мегаразницы между 5ю и 7ю миллиметрами нет, НО, выводы то вполне резонные возникают, согласитесь.

Ну и ВЫВОДЫ из всей истории:

Милые дамы, в тех редких случаях, когда вы снимаете лак с ногтей, обращайте внимание на их изменения и в случае выявления «темной полосочки» сразу бегите к врачу, т.к. кроме вас самих, никто этим делом не заинтересуется, а последствия могут быть ГОРАЗДО ХУЖЕ, чем у героини рассказа, да и попасть в КИ, дабы лечиться новыми лекарствами, «светит» единицам.

Особенно это касается тех, кто регулярно использует «шеллак» (а как я понимаю, сейчас этим повально все увлечены).

Не болейте!

З.Ы И еще, милые дамы, просто на секундочку задумайтесь: пальца, который вы видите на фото, у молодой женщины уже нет.

www.vladlive.com

Меланома под ногтем большого пальца ноги: симптомы и лечение, фото

Содержание статьи:

Меланома ногтя – заболевание, встречающее достаточно редко (диагностируется всего в 4% случаев), однако не менее опасное, чем другие виды опухолей. Данное заболевание представляет собой разновидность подкожной опухоли и считается онкологическим. Однако, не все люди, страдающие меланомой под ногтем, спешат к врачу – это связано с тем, что часто ее трудно определить из-за ее схожести с синяком или травмой ногтя.

Причины появления

Подногтевая меланома большого пальца

Подногтевая меланома большого пальца

Ранее меланома под ногтем встречалась только у людей пенсионного возраста, однако, в последнее время ее все чаще диагностируют у людей молодого и зрелого возраста. Признак, указывающий на развитие ракового заболевания – потемнение ногтя (чаще всего признаки наблюдаются на ногте большого пальца), после чего начинает проявляться опухоль, разрушающая ноготь. Причинами появления меланомы может стать:

  • Сильная травма ногтя, несвоевременная обработка пораненного участка антисептическими средствами.
  • В результате получения солнечного ожога.
  • Вследствие природной предрасположенности человека к заболеванию. К группе риска относят несколько категорий людей: рыжеволосые, имеющие веснушки. Одинаковый риск заболеть меланомой имеют люди любого цвета кожи и любой национальности.

Нередко меланома передается по наследству. Если у человека были или есть родственники с таким заболеванием – необходимо пройти медицинское обследование на выявление раковых клеток. К группе риска также относятся люди, получившие солнечные ожоги (независимо от того, в каком возрасте это случилось), пожилые люди (после 50 лет), а также частые посетители соляриев.

Признаки меланомы

Разрушение ногтя меланомой

Разрушение ногтя меланомой

Признаки ракового заболевания – меланомы, могут видоизменяться прямо пропорционально развитию заболевания. Чтобы избежать его запускания и вовремя предотвратить возможные печальные последствия, необходимо научиться распознавать первые симптомы:

  • Темное пятно, расположенное под ногтем. Чаще всего оно появляется в виде продольной линии, темнеющей с течением времени. В большинстве случаев, такое явление наблюдается у больных, перенесших травму ногтя, но не обратившихся за медицинской помощью.
  • Увеличение пигментации. Данное пятно уже через неделю начинает расти и увеличиваться в размерах, становится темно-синего или темно-коричневого цвета, заполняет всю ногтевую пластину.
  • Появление внешних признаков: трещин, язвочек, ран, гноевых и сукровичных выделений. Все это приводит к деформации ногтя и его разрушению.

К сожалению, во многих случаях, меланома развивается бессимптомно – пятно может быть бесцветное и не причинять никакой боли или дискомфорта. Пациент начинает замечать ее только в тех случаях, когда под ногтем появляются узелки, причиняющие боль и поднимающие ногтевую пластину вверх.

Диагностика опухоли

Ноготь под увеличительным стеклом

Ноготь под увеличительным стеклом

Диагностировать меланому можно при помощи специального прибора – дерматоскопа. Люди, обратившиеся к врачу на ранних стадиях развития заболевания, имеют гораздо больше шансов избавиться от него и продолжать жить полноценной жизнью, нежели те, кто обращается за помощью на последних стадиях (3 и 4).

Если диагноз подтвердился, пациенту назначается биопсия, предусматривающая устранение опухоли вместе с пораженным кожным участком. Довольно легко спутать с меланомой другие заболевания ногтя: гематому, грибковую инфекцию, гранулему и прочие, поскольку их симптомы достаточно схожи. Лечение данных заболеваний проходит легче, чем лечение раковой опухоли, однако окончательный диагноз должен назначать врач: онколог или дерматолог.

При появлении любых пигментаций под ногтем необходимо обратиться к специалисту. Определить наличие злокачественной опухоли даже при самых малых ее размерах (2-3 мм) способен специальный микроскоп.

Методы лечения

Ампутация ногтевой фаланги

Ампутация ногтевой фаланги

Существует несколько современных видов лечения опухоли, однако все они наиболее эффективны для лечения заболевания на ранних стадиях.

  • Экзартикуляция дистальной фаланги. В некоторых случаях, для того, чтобы спасти жизнь человеку, приходится ампутировать пораженный участок, включая возможную зону риска заражения – на первый взгляд, здоровую ткань. Если в лимфатических узлах обнаружены метастазы, проводится регионарная лимфаденэктомия.
  • Комплексная терапия. Чаще всего терапия проводится на начальных стадиях развития опухоли, когда у больного есть шансы на полное выздоровление без радикальных мер лечения. Возможен также комбинированный способ терапии – точные препараты и размер их дозировки назначается исключительно врачом-онкологом.
  • Отсутствие лечение. Никакого лечения не требуется лишь в том случае, если диагностирована не меланома, а схожее по признакам заболевание – меланонихия. Оно не является раковым, потому не угрожает жизни и здоровью пациента. Это просто пигментация, вызванная особенностями кожи. Если пациента это беспокоит, врач может назначить прием соответствующих препаратов.
  • Химиотерапия. Наиболее распространенный метод лечения, как в странах СНГ, так и за рубежом. В некоторых случаях возможно удаление одной ногтевой пластины, без ампутации пальца.
  • Лазерное удаление. Возможно только при отсутствии противопоказаний к лазерному лечению. Применяется только после сдачи анализов и одобрения лечащего врача.
  • При раннем выявлении меланомы и своевременном лечении (не выше 2 стадии), пациент имеет все шансы на выздоровление и ведение полноценного образа жизни. Если же обращение к врачу поступило на поздних стадиях (3 или 4), к тому времени меланома уже могла затронуть другие, жизненно важные органы. В таких случаях. Продолжительность жизни больного резко сокращается, хотя современные успехи в науке способны продлить жизнь больного раком на срок до 5 лет.

Точный метод лечения может выбираться только врачом соответствующей направленности. Категорически не рекомендуется пытаться выбрать препараты самостоятельно – в некоторых случаях, они могут принести непоправимый вред. Прием подобных лекарств может назначаться только врачом после сдачи необходимых анализов.

nogostop.ru

Подногтевая меланома. Особенности клиники, диагностики, лечения

Авторы: Мяснянкин М.Ю.,Анисимов В. В., Гафтон Г.И., Мацко Д.Е., Семилетова Ю.В., Гафтон И.Г.

1. Федеральное Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт онкологии имени Н.Н. Петрова (Директор ФГУ “НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий” д.м.н., профессор А. М. Беляев)

2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» Минздрав РФ, Санкт-Петербург

Подногтевая меланома (ПМ) является достаточно редкой опухолью и составляет примерно 3-5 % от всех злокачественных меланом кожи (ЗМК) [3, 6, 10]. Несмотря на то, что ПМ относится к опухолям визуальной локализации, до настоящего времени существуют трудности ее первичной клинической диагностики. Следствием этого являются длительный анамнез заболевания. Более половины пациентов обращались к специалисту через год с момента появления первых симптомов заболевания, и значительное число поздних форм заболевания. Значительное число больных ПМ имели II и III стадии процесса. Диагностическая биопсия является информативным и высокочувствительным методом для своевременного выявления этой опухоли, но она редко выполняется из-за недостаточного знания семиотики заболевания врачами общей практики. Наиболее часто ставился ошибочно диагноз инфекционного или грибкового поражения ногтевой фаланги. Гистологически у больных ПМ встречались все морфологические типы меланом. При ПМ на начальной стадии проводится хирургическое лечение в объеме ампутации дистальной фаланги, иногда выполнятся экзартикуляция. При наличии метастаза в регионарных лимфатических узлах назначается лимфаденэктомия. Адъювантное системное лечение определяется pTNM стадией и, как правило, предусматривается перед началом лечения молекулярно-генетическое исследования первичной опухоли на Braf, С-kit мутации, для подбора в случаи необходимости таргетной терапии в последующих линиях химиотерапии при прогрессировании заболевания.

ЗМК являются относительно редкими опухолями кожи и составляют 2,5 – 10 % из всех новообразований кожи [9]. Однако, разнообразие их локализации, клинико-морфологические и биологические особенности, агрессивность течения определяют необходимость и трудности морфологической диагностики. Одним из клинико-морфологических типов заболевания является акрально-лентигинозная меланома (АЛМ), возникающая на коже ладоней, подошв, пальцев и ногтевого ложа [5, 11, 12]. Однако, эти локализации могут быть представлены и другими морфологическими типами меланом [5, 11, 12]. Особое место в структуре АЛМ занимает подногтевая меланома.

ПМ – редко встречающееся заболевание, которое по данным доступной нам литературы практические не изучалось в России, а зарубежом ограниченным числом исследователей [9, 13]. На сегодняшний день не опубликовано ни одного рандомизированного исследования результатов хирургического или лекарственного лечения данной онкопатологии кожи. В основном, данные о ПМ были собраны благодаря ретроспективным исследованиям за последние несколько десятилетий, и рекомендации по лечению и диагностики были экстраполированы из результатов исследований патологий ногтя и ногтевого ложа [1, 2].

Актуальность АЛМ, вместе с тем и ПМ, возрастают из-за увеличения заболеваемости ими [4, 5, 11]. У лиц с темной кожей (негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев) на ее долю приходится 50 – 70 % [10, 12]. Болеют преимущественно люди пожилого возраста (старше 50 лет) [3]. Самая частая форма АЛМ у представителей белой расы – подногтевая. Заболевание описано еще в конце XVIII века в 1834 г Boyer A.. Автором была диагностирована подногтевая меланома (ПМ) пятого пальца правой кисти у 58-летнего мужчины. В 1886 году J. Hutchinson описал меланому подногтевого ложа, и назвал ее «меланотический панариций» из-за визуального сходства с последним [7]. Однако, только в 1976 г R.J Reed к уже известным крупным клинико-морфологическим подтипам меланомы – поверхностно-распространяющейся меланоме, злокачественному лентиго и узловой меланоме, добавил отдельный клинико-морфологический тип - акральную лентигинозную меланому, что позднее было подтверждено рядом авторов. Заболевание начинает развиваться с появления коричнево-черных пятнышек или линейных полосок под ногтевой пластинкой. Распространение пигментации на кожу ногтевых валиков и кончиков пальцев, описанное Хатчинсоном [7], традиционно рассматриваемый как важный симптом ПМ [6, 10]. Подногтевые меланомы часто начинаются с изменения окраски ногтя от коричневого до черного цвета и последующего утолщения, расщепления или разрушения ногтевой пластины. Неравномерное гиперпигментированное ногтевое ложе, изменяющееся до темно-коричневой окраски отмечается под ногтевой пластинкой [6, 10, 13]. По данным H. Takematsu 31 % ПМ начинаются с пигментированных полосок, с последующим отторжением ногтевой пластинки и изъязвлением ногтевого ложа [6]. ПМ может исходить из таких структур дистальных фаланг, как матрица ногтя, из-под ногтевой пластины и из кожи, прилегающей к ногтю [3, 12].

К основным факторам риска развития ПМ, в отличие от других форм ЗМ, где инсоляция является доказанным фактором риска возникновения меланомы кожи [3, 6, 12], относятся хронические раздражения, отморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей, в том числе самолечение их [13].

Диагноз ПМ в далеко зашедших стадиях устанавливается без особого труда. Диагностика на ранних стадиях весьма затруднена. ПМ необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом. Развитие заболевание может идти по-разному: оно может быть медленным с лимфогенным характером метастазирования или обладать агрессивным течением с быстрой диссеминацией. Напоминание опухоли грануляционной ткани с разрушенным ногтем и поражение лимфатических узлов – довольно частое явление, что связано с поздним обращением к врачу или не знанием семиотики ПМ врачей общей практики на ранних этапах развития заболевания. С целью постановки диагноза или выявления точной причины пигментации ногтевого ложа применяется тонкоигольная или трепан-биопсия с последующим патоморфологическим исследованием материала. В тех случаях, когда по техническим причинам не выполнить биопсию, показана краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием) [1,2] (рис. 1).

Подногтевая меланома кожи. Краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием)

Рис. 1. Краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием)

Приблизительно у 40 % пациентов ПМ выявляется мутация в гене C-kit, а у 5 % – мутация в гене BRAF – 5 %, в отличии от меланом других локализаций, где на последнюю мутацию приходится 40 % случаев [8]. Целесообразность назначения цитотоксической адъювантной химиотерапии остается спорной. Учитывая данные рандомизированных исследований по изучению BRAF-ингибиторов и утвержденные рекомендациям по терапии метастатической меланомы, BRAF-ингибиторы вызывают объективный ответ у более половины больных метастатической меланомой с мутацией BRAF V600 [8], при ПМ возможный успех может иметь и применение C-kit ингибиторов. Необходимо дальнейшее исследования для понимания биологических основ заболевания с целью оптимизации лечения.

Таким образом, все аспекты, касающиеся как своевременной диагностики, так и эффективности лечения ПМ представляется актуальными для дальнейшего углубленного исследования и организации многоцентрового рандомизированного исследования.

Материалы и пациенты

Была проанализирована база данных первого в РФ Канцер-регистра, включающего информацию более чем на 2500 больных ЗМ, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, из которых были отобраны все случаи ПМ (n=40) за период с 1986 г. по 2014 г.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных на момент постановки диагноза составил 56 лет (диапазон от 29 до 79 лет). Распределение больных ПМ по возрасту представлено в таблице № 1. Из 40 пациентов, включенных в исследование, 18 были мужского пола (45 %) и 22 женского пола (55 %). По этнической принадлежности все больные (100%) относились к европиоидной расе.

Таблица 1. Распределение больных ПМ по возрасту

N=40Количество пациентов
20 - 292
30 - 396
40 - 498
50 - 5914
60 - 698
70 - 792

Большинство пациентов (30 %) обращались к врачу только спустя более 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания (рис. 2).

Подногтевая меланома кожи. Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 2. Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Причины не своевременной постановки диагноза были разными. Они включали ошибочный диагноз поражения ногтевой фаланги инфекционной природы (абсцесс, панариций), грибковое поражение ногтей (онихомикоз), дистрофия ногтей, невус, бородавки и, наконец, изменения ногтевой фаланги после травмы. У 4 пациентов имелось нерадикальное хирургическое удаление подногтевого образования. При обращении к врачам по поводу других заболеваний 16 % пациентов были направлены на дообследования с онкологической настороженностью (рис. 3).

Подногтевая меланома кожи. Причины поздней постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 3. Причины поздней постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Первичная опухоль чаще локализовалась на пальцах ног (n=29), чем на пальцах рук (n=11). Чаще имелось поражение больших пальцев стоп и кистей (рис. 4).

Подногтевая меланома кожи. Количество случаев ПМ на пальцах рук и ног (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 4. Количество случаев ПМ на пальцах рук и ног (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

В среднем около 1 месяца проходило с момента постановки диагноза ПМ до хирургического лечения. На догоспитальном этапе только 5 пациентам была выполнена морфологическая верификация процесса – биопсия образования ногтевой фаланги, 2 больным интраоперационное срочное гистологическое исследование. Остальным (n=33) пациентоам диагноз был подтвержден на основании планового гистологического исследования операционного материала.

На основании последней версии издания руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (7 – е издание, American Joint Committee on Cancer, AJCC 2009), в 30 % (n=12) случаев заболевание было выявлено на I стадии, в 40 % (n=16) - на II стадии, в 25 % (n=10) - на III стадии и в 5 % (n=2) - на IV стадии (рис. 5). У 2 пациентов на момент постановки IV стадии имелось метастатическое поражение оболочек головного мозга. В 8 случаях имелось метастатическое поражение пахово-бедренных лимфоузлов, у 2 пациентов - внутрикожные метастазы в области межпальцевого промежутка на стопе и кисти, соответственно.

Подногтевая меланома кожи. Стадия ПМ на момент постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 5. Стадия ПМ на момент постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Гистологические типы подногтевой меланомы были распределены следующим образом: 65% (26 случаев) – акрально-лентигинозная меланома, 17,5% (7 случаев) – узловая меланома, 12,5% (5 случаев) – лентиго-меланома, 5% (2 случая) – поверхностно-распространяющаяся меланома (табл. 2).

Таблица 2. Гистологические типы подногтевой меланомы (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Тип меланомыПроцент
Акрально-лентигинозная меланома65%
Узловая меланома17,5%
Лентиго-меланома12,5%
Поверхностно-распространяющаяся меланома5%

Толщина опухоли по Бреслоу варьировала от 0,2 мм до 40 мм со средним значением 5,5 мм. При анализе распространения опухоли в интервале 1 мм, наиболее часто встречалась толщина опухоли по Бреслоу от 1,01 до 2,00 мм (рис. 6).

Подногтевая меланома кожи. Толщина опухоли по Бреслоу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Рис. 6. Толщина опухоли по Бреслоу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)

Уровень инвазии опухоли по Кларку в большинстве случаев был IV (65 %). В 6 случаях имело место поражение кости ногтевой фаланги, данное распространение опухолевого процесса расценено как V уровень инвазии опухоли (табл. 3).

Таблица 3. Уровень инвазии опухоли по Кларку (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014гг.)

Уровень инвазии по КларкуГистологическое исследование (n)Процент
I1025%
II25%
III00%
IV2255%
V615%

В 100 % случаях всем больным ПМ выполнялось радикальное хирургическое лечение в объемах: в 75 % (30 случаев) – ампутация на уровне средней (n=16) и основной (n=14) фаланг пальцев, в 20 % (8 случаев) – экзартикуляция на уровне проксимального межфалангового (n=6) и плюсне-фалангового (n=2) суставах, в 5 % (n=2) – выполнены плоскостные резекции пясти и плюсны, соответственно. Пахово-бедренная лимфаденэктомия выполнена у 8 пациентов с метастатическим поражением регионарного лимфоколлектора. Адъювантная иммунная терапия назначалась только в случае метастатического поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала.

Заключение

Согласно данным литературы, ПМ является редким онкологическим заболеванием с плохим прогнозом. По причине малого количества пациентов и отсутствия данных рандомизированных исследований до сих пор отсутствуют стандарты хирургического лечения и рекомендации по лекарственному лечению данной группы больных. Поскольку у большинства больных наблюдается далеко зашедшая стадия заболевания, причинами которой является позднее обращения к специалисту, спустя 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания, физикальное обследование в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией или трепан-биопсией обычно являются достаточными для постановки диагноза. Дифференциальная диагностика осложнена схожей клинической картиной, в первую очередь с инфекционными и грибковыми поражениями ногтевой фаланги. У большинства пациентов заболевание диагностировано на II и III стадиях. Более половины пациентов имели пациентов имели уровень инвазии по Кларку IV и V. Среднее значение толщины опухоли по Бреслоу было 5,5 мм. По данным литературы на настоящий момент для пациентов с начальной стадией заболевания «золотым стандартом» является радикальное удаление первичной опухоли с сентинельной биопсией лимфатических узлов. При поздних стадиях заболевания радикальная операция не улучшает существенно показатели общей и безрецидивной выживаемости. Прогноз главным образом зависит от стадии процесса, что свидетельствует о важности ранней диагностики, а так же от радикальности хирургического лечения и своевременности лекарственной терапии.

onkologkozha.ru


Смотрите также